"보험금, 모르면 받을 수 없어요!"

➲ 이슈 인터뷰 "알고 있어야만 받을 수 있는 보험금"

---

ㆍ장동호 손해 사정사

*보험금, 제대로 받고 있는거야?

우리가 보험에 가입하는 것은 보험료를 매달 꼬박꼬박 잘 내기 위해서가 아닙니다.

사실은 무슨 일이 생겼을 때, 보험금을 제때 잘 받기 위해서입니다.

보험금을 받아야 할 때는 보험사에서 주는 보험금을 잘 받고 끝나는 것이 아니라 실제로 제대로 잘 받았는지 묻고 따지고 고민해봐야 추가로 받을 수 있는 보험금들이 많습니다.

*일반적으로 교통사고를 당하면, 치료도 받고 합의금도 받은 후에 또 받을 게 있다?

실손보험이 가입되어 있으면, 실손보험에 청구할 수 있는 금액이 있습니다.

보통 자동차 사고는 쌍방 과실을 많이 이야기합니다.

피해자라고 할 지라도 30% 내외의 과실이 인정되는 경우가 많습니다.

자동차보험은 특수성 때문에 피해자가 병원에 치료비를 지불하지 않습니다.

지불 보증제도라고 해서 가해자 측 보험사에 병원비를 지급합니다.

나중에 피해자에게 합의급을 지급할 때는 치료비에서 피해자의 과실 만큼을 공제합니다.

예를 들어서 병원비가 100만원이 나오면, 피해자가 직접 병원에 치료비를 지급하지는 않지만, 보험회사에서 합의금을 지급할 때 100만원 중 30만원을 공제하고 지급합니다.

*합의금은 내 과실률을 제외한 비용?

합의금을 50만원을 받았다고 하면, 원칙대로 하면 합의금은 80만원 이상이 되어야 합니다.

그 합의금에서 치료비 30만원을 공제하고 지급한 것입니다.

병원비를 합의금에서 차감을 하고 지급한 것이죠.

다시 말해 병원비 중 30만원은 내 돈으로 낸 꼴입니다.

*내 과실률은 실손보험으로 커버?

실손보험이라고 하면 본인이 낸 금액에서 보상을 받는 것이라고 알고 있습니다.

이와 같이 자동차 사고에서는 내가 병원비를 지불하지 않다보니까 일반 피해자들이 청구할 수 있는 것을 모르고 있습니다.

건강보험이 적용되지 않는 교통사고 처리(자동차보험처리)되는 사고나 일반으로 적용되는 사고에서는 실손보험에서 40%를 지급하게 되어 있습니다.

아까 못 받은 30만원의 40%를 실손보험회사에서 주게 되어 있습니다.

*잘 모르면, 보상도 못받는다!

실손보험은 드문 보험이 아니라 거의 모든 국민들이 들고 있는 보험입니다.

교통사고가 발생하면 피해자라도 과실이 20~30% 정도 나오는 경우가 많습니다.

그럼 교통사고를 당해서 치료를 받은 모든 사람들 중에 실손보험이 있는 사람들은 스스로 챙겨서 보험회사에 청구한 경우가 아니면, 다 못받고 있는 겁니다.

*예전 교통사고도 소급 적용되나요?

원칙은 보험금을 청구할 수 있는 날로부터 3년 안에 청구해야 합니다.

보험금 청구 시효가 3년입니다.

하지만 악의적인 경우가 아니면 최근에는 보험회사가 보험금을 지급하고 있기 때문에 청구를 해보는 것는 것이 좋습니다.

보험회사에서 합의금을 받지 않은 경우라도 과실비율에 따라 피해자가 내야 하는 치료비를 보험회사에서 내기 때문에 합의금을 받지 않았겠죠.

받을 합의금이 있었는데, 없어졌다고도 볼 수 있습니다.

이 경우에는 실손보험사에 청구할 보험금이 있는 것이죠.

자동차보험회사에 보험금 지급결의서라는 서류가 있습니다.

그 서류를 받아보면, 가해자 측 보험회사에서 보험금을 얼마나 지급했는지 알 수 있습니다.

그 중에 본인 과실을 산정해서 그 중에 40%를 실손보험사에 청구하면 보험금을 지급받을 수 있습니다.

*가해자인 경우는?

내가 가해자인 경우(과실률 70%)에도 많이 다쳐서 병원에 갔다고 하면, 이것도 역시 실손보험으로 받을 수 있습니다.

상대방 과실률 30%에 대해 상대방 보험회사에서 지급했을 것입니다.

나머지 공제된 부분을 계산해서 지급받을 부분이 있으면 지급받을 수 있습니다.

또 가해자일 경우에는 본인이 가입한 자동차보험회사에 자기 신체 사고나 자동차 사고 담보가 있습니다.

그 담보로 과실 공제한 만큼을 추가로 지급 받을 수 있습니다.

*가해자도 실손보험에 대한 부분을 계산해보자.

왜냐면 과실상계라는 개념이 손해배상에 대해서도 과실상계를 하고, 치료비에서도 과실상계를 합니다.

치료비에서 100만원이 나왔는데, 가해자이기 때문에 70%를 공제한다고 하면 결국 70만원에 대해서 40%를 실손보험사에 청구할 수 있습니다.

*실손보험회사에 친절히 선뜻 보험금을 지급하나요?

선뜻 잘 주지 않습니다.

이와 같은 내용을 알고 실손보험사에 청구하더라도 일부 보상 담당자들은 본인이 낸 치료비가 아니라고 하거나 진료비 세부 내역서상 환자가 낸 돈이 아니기 때문에 지급을 못한다고 거절하는 경우가 종종 있습니다.

사실은 지급하는 것이 맞습니다.

그러니 이의신청을 하게되면, 추가 보험금을 받는 데 큰 문제는 없습니다.

*어디에 달라고 해야 하나요?

해당회사의 민원이나 금감원, 한국소비자원 측에 분쟁조정 신청을 하면 이런 부분은 쉽게 해결할 수 있습니다.

*일상생활 배상책임 특약

일상생활 배상책임 특약은 과실로 인해서 상대방을 다치게 하거나 상대방 물건을 망가뜨렸을 때 보상하는 담보입니다.

일반 손해보험이면, 일상생활 배상책임 특약에 대부분 가입이 되어 있습니다.

암보험 등도 일반 손해보험이죠.

손해보험을 판매하는 삼성화재, 동부화재, 현대해상 등에서 판매하는 장기보험의 특약 형태로 다 보험되어 있습니다.

특약에 일상생활 배상책임 특약이 있으면, 이런 보상이 가능합니다.

*우리 아이가 가해자라면?

예를 들어 우리 아이가 놀이터에서 놀다가 다른 아이를 다치게 한 경우, 당연히 가해자 부모는 빨리 병원에 데리고 가서 응급치료 비용을 지불했을 겁니다.

이때 본인(가해자 부모)이 가입한 보험회사에 보험접수를 하게 되면, 그 이후에 발생하는 치료비나 위자료 등을 해당보험회사에서 지급합니다.

*선지급한 비용도 청구하자!

그런데 가해자 측 부모가 선지급한 비용이 있을 겁니다.

이런 비용조차도 일상생활 배상책임 특약 회사에 청구하게 되면, 추가로 지급받을 수 있습니다.

이 특약은 대물에 대해서 자기부담금 제도가 있습니다.

대인에 대해서는 전액을 지급합니다.

*자기부담금

예를 들어 우리 아이가 친구집에 놀러가서 놀다가 TV를 망가뜨리거나 노트북을 망가뜨리면 보상이 가능한 담보입니다.

이럴 경우, 일상생활 배상책임 특약에서는 과거 보험은 자기부담금 2만원, 최근 판매보험은 자기부담금 20만원이라는 제도가 있어서 그 비용만 지불하면 그 이상 나오는 비용에 대해서는 전액 보상이 가능합니다.

*꼭 아이의 명의로 가입한 보험이어야 하나요?

아이의 명의로 가입한 보험이 아니고 부모가 가입한 보험이라 할지라도 자녀가 13세 미만인 경우에는 부모보험으로도 보상이 가능합니다.

*상해보험이라면 거의 일상생활배상책임 특약이 있다?

상해보험이겠죠.

주로 암보험일테구요.

암보험 등을 가입한 부모면, 아이가 어릴 때 남의 집 유리창을 깨거나 친구를 다치게 하면 부모가 배상해줘야 하는 책임에 대해서 보험사가 보상을 해준다는 이야기입니다.

그 암보험에 일상생활 배상책임 특약이 있을 경우에만요.

그런데 손해보험의 장기보험들은 대부분 일상생활 배상책임 특약이 들어가 있습니다.

일단 보험증권을 살펴봐야겠죠.

*대물에 대해 자기부담금이 없는 경우도 있다?

원래 물건을 파손했을 때 자기부담금 이상 발생하는 사고에 대해서 보상이 가능합니다.

그런데 부모 중에 일상생활 배상책임 특약이 2개 이상 가입하게 되면, 자기부담금을 부담하지 않고 전액 보상이 가능할 수 있습니다.

어려운 부분이긴 한데, 손해액이 자기부담금 합계액을 넘어선 경우입니다.

TV를 망가뜨렸는데 그 손해액이 50만원이라고 하면, 아버지+어머니가 가입한 일상생활 배상책임 특약의 자기부담금 한도가 20+20=40만원입니다.

이 경우 자기부담금 공제없이 50만원 전액 보상이 가능합니다.

이 부분도 아직까지 보험사에서는 자기부담금을 공제하고 보상하는 것이 대부분이다 보니, 이런 부분을 알고 주장하면 추가로 공제된 부분을 받을 수 있습니다.

그리고 과거에 그렇게 공제되어 받은 보상금이 있다고 하면, 추가로 신청하여 받을 수 있습니다.

*일반손해보험 중 장기보험

일반손해보험 중에 장기보험의 대표상품은 암보험입니다.

손해보험상품은 상해보험이 주계약으로 되어 있고, 질병은 특약으로 가입하게 됩니다.

종합보험 등을 보면, 일상생활 배상책임 특약 부분을 확인할 수 있습니다.

이 특약이 가입되어 있는 지 확인해서 있으면, 일상생활 중에 발생한 사고를 보상받을 수 있는 거죠.

*모르는 소비자는?

손해사정사를 통하게 되면, 놓치는 부분을 명확히 알 수 있습니다.

또 의뢰를 하게 되면 담당 손해사정사들이 문제를 해결할 수도 있습니다.

*손해사정 보수는?

보험업 감독규정에 명시되어 있었습니다.

과거에는 손해사정사 단체에서 정한 보수를 기준으로 산정하게 되어 있었습니다.

이 규정조차 2014년 12월 31일에 삭제되었습니다.

현재는 실질적으로 의뢰인과 손해사정사 간의 협의에 의해 산정됩니다.

과거의 보수는 손해사정금액의 10% 내외로 할 수 있다는 규정이 있었습니다.

아직까지도 적용하는 것이 10% 내외의 금액이 일반적 손해사정 보수입니다.

간혹 일부회사에서는 정액형으로 보고서 작성비용을 산정하는 회사도 있습니다.

못 받은 보험금이 100만원이라고 하면, 그 중에서 일정비용을 주면 됩니다.

*추가로 받는 금액이 적은 경우는?

손해사정사들은 전문자격사이기 때문에 질문이 오면, 굳이 비용을 안 받고도 안내가 가능합니다.

전화상담도 무료로도 어느 정도 가능하기 때문에 문의해 보는 것도 좋을 것 같습니다.

*혈액투석하면 보험금 납입이 면제!

보험 약관을 보면, 후유 장해 분류표가 있습니다.

그 중에 흉복부 장기 장해을 보게 되면 장기이식을 하지 않고서는 생명유지가 어려운 경우(보통 혈액 투석) 후유 장해 지급률이 95%가 됩니다.

그런데 일반보험을 보게 되면, 후유 장해 지급률이 50% 이상이 될 경우에는 보험료 납입 면제가 가능합니다.

문제는 보험회사에 보험금을 청구하게 되면 피보험자가 투석을 받고 있다는 것을 보험사는 알 수 있습니다.

그런데 보험사가 알아서 보험료 납입 면제를 해주지 않습니다.

왜냐하면 보험료 납입 면제도 보험금 청구 서류 양식에 보험료 납입 면제를 체크하고 신청해야지 보험사가 심사합니다.

그러다 보니 본인이 혈액투석을 받고 있음에도 불구하고 이와 같은 내용을 알지 못해서 납입료 면제를 받지 않고 계속 보험료를 납입하는 사람이 많습니다.

실질적으로 보험설계사들이 오래 근속하지 못하다보니까 원래 내가 보험을 가입했던 설계사들이 보통 없습니다.

그렇다보니, 고객 관리가 이루어지지 않고 이런 상황이 발생하면 안내가 제대로 되지 않는 것입니다.

*대장내시경할 때 용종을 떼어내면, 대장암 수술과 똑같다?

용종이 대장암은 아니고, 조직검사를 해봐야 하는 부분입니다.

그와 같이 용종을 제거했을 때는 수술비는 지급받을 수 있습니다.

암보험에서 수술특약이 가입되어 있는 경우, 수술 종류별 수술비가 지급될 수 있습니다.

실손개념이 아닌 정액형으로 수술비를 받을 수 있는 거죠.

일반인들은 수술이라고 하면 메스를 가지고 잘라내거나 도려내는 것만 생각하는데, 대장내시경 수술이나 레이저 수술, 용종 제거와 같이 올가미로 제거하는 수술도 수술비 지급대상이 될 수 있습니다.

암의 경우 수술보다는 방사선치료가 효과적일 경우가 있습니다.

이런 경우는 누가 보더라도 수술은 아닙니다.

하지만 방사선 치료도 5천 라드의 조사를 하게 되면 수술비로 인정받을 수 있습니다.

한번에 이 수치까지 하지는 않고 여러번 하게 되면 이 수치까지 도달하게 됩니다.

이것은 일반 수술을 해서 도려내는 것과 유사하다고 해서 그 부분도 수술비로 인정받을 수 있습니다.

5천 라드라는 기준은 내가 든 암보험의 약관에 나와 있습니다.

*내 보험의 약관을 확인하려면?

보험회사에 요청해도 됩니다.

쉽게 확인할 수 있는 방법은 해당 보험회사 홈페이지에 접속해서 공시실에 들어가면 그 안에 상품공시실이 있습니다.

그 안에서 본인이 가입한 상품 내용을 확인할 수 있습니다.

*3년이 지났더라도...

3년이 지났더라도 보험사에서 보상을 해주는 경우가 많습니다.

청구 소멸시효가 지났다고 하더라도 청구를 하면 좋은 결과가 있을 수 있습니다.

사실 안해줘도 되는데 보험회사가 큰 금액이 아니여서 그냥 해주기도 합니다.

상법상 규정이 있기는 하지만, 휴면 보험금도 찾아 주는 등 보험회사도 공익적인 부분도 감당합니다.

악의적인 경우만 아니면, 보험회사에서 해줍니다.

예를 들어 고지 의무 위반인 경우는 해지를 할 수 있는 제적기간이 3년입니다.

이런 부분을 해지를 당하지 않으려고 의도적으로 3년을 넘겨서 청구하는 경우가 간혹 있습니다.

그렇게 악의적인 경우가 아니면 대부분 보험회사에서는 보험금을 지급하는 것이 추세입니다.

특히 생명보험의 경우에는 시간이 지났다고 하더라도 실무적으로는 거의 지급을 하고 있습니다.

▶ "이진우의 손에 잡히는 경제"는 MBC라디오에서 방송하는 경제전문방송입니다.

▶ 이 포스팅의 목적은 하루에 한번 방송을 글로 정리하여, 경제에 대한 안목을 높이는 것입니다.

▶ 이 글을 잘 이용하는 방법은 본문의 글만 눈으로 읽는 것이 아니라, 방송이나 팟캐스트, 팟빵 등으로 직접 들으며 글과 함께 들으면 효과적입니다.

▶ 30분 내의 방송이라 큰 부담이 없고, 방송 내용도 알차게 구성되어 있어 청취자에게 많은 도움이 되리라 생각합니다.

➲ 방송 다시듣기 링크

이진우의 손에 잡히는 경제 : 표준FM 월~금 오전 8시 35분(토,일 8시 10분 ~ 9시)